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经阴宫颈峡部环扎术与妊娠结局

文章来源:安太医院(转)  发布日期:2019-07-09

摘 要:回顾分析106例经阴宫颈高位(峡部)环扎后的妊娠过程及结局。

方法:在妊娠期,对曾有传统经阴缝扎术失败或宫颈先天发育不良引起晚期流产史106例患者,进行经阴宫颈峡部环扎。

结果:胎儿存活率为100%,早产率为32%,孕期小于30周孕妇的早产率为21%。其中有6例环扎带下移。严重并发症包括1例术中膀胱损伤和2例分娩时宫颈撕裂。轻微并发症有8例,包括环扎血肿、暂时性尿潴留和耻骨联合痛。结论:经阴宫颈峡部环扎妊娠结局良好,是一种安全简便的术式,可能成为替代经腹子宫颈环扎术的术式。

关键字:经阴宫颈峡部环扎术;经腹宫颈环扎术;宫颈缝扎术;宫口松弛;晚期流产

在过去的40年中,关于经腹宫颈环扎(Shirodkar)术式的报道经常出现在医学文献上1-7。不论是妊娠结局还是并发症都明显优于传统经阴缝扎术(McDonald),适应症也更宽泛,包括宫颈部分切除和孕期接触外源雌激素引起的宫颈短小2,3,5,但是它也有缺点2,4,7,比如出血较多和必须剖腹产等。因此,部分医生开始尝试孕期经阴在宫颈高位缝扎宫颈9-12。本报道的术式是一种经阴宫颈高位缝扎的改进方法,是用环扎带代替缝线而扎在宫颈峡部。本组病例都是有晚期流产、早产史或有宫颈高危因素患者3-5,这些高危因素包括由手术、撕裂、先天性缺陷引起的解剖学上宫颈缺陷,其中一部分无法再使用传统经阴缝扎术。最后对妊娠结局进行了回顾分析和文献对照。

1材料和方法

1.1病例选择

2003-2011八年里,陈凤林共为106例孕12—17周的病例,进行了经阴宫颈峡部环扎手术。其中有6例病例最终进行了选择性剖宫产,然后再次怀孕,但是这两次怀孕只有一次宫颈环扎,因此总共有112例妊娠结果。本报道分母采用的是106,而当考虑到妊娠结局的时候,分母则是112。这106例孕妇中有4例双胞胎。所有病例都是经腹子宫颈环扎术的适应症。本报道把宫颈峡部环扎术前后的妊娠结局进行了比较,再将本组病例的不良生育史列表如下(表1)。共有80例有过缝扎失败史(122次手术),其中46例有过1次失败,26例有过2次失败,8例有过3次失败。在这122次手术中,有98次(80.3%)采用经阴缝扎术,24次(19.7%)采用的经腹环扎术。所有的病例都进行了超声图像评估和遗传评估。手术是在静脉加局部麻醉下进行,平均手术时间为33分钟(20-55分钟)。所有病例都使用了抗生素(术中静点1g头孢唑啉,术后每天2g头孢氨苄,共5天)和氯苯酰甲氧基甲基吲哚乙酸(术前50mg,术后每6小时400mg)。除早产外,凡决定阴道分娩时,均在第36周时拆除环扎带;计划剖宫产者,环扎带在剖产术时一并拆除,如果计划再次怀孕也可不拆除,但如有性交障碍或者白带异常就必须先拆除。拆除环扎带局麻即可,平均5.5分钟(0.5-10分钟的范围内)。

表1 宫颈峡部环扎术病例

1.2手术方法

本术式是经阴宫颈高位缝扎术的一种改进方法。主要的区别在环扎位置明显提高,位于妊娠子宫的峡部区域,且是用8mm宽的普理灵带环扎宫颈,摒弃缝扎。

本手术的主要步骤如下:

(1)患者采取膝胸卧位,子宫颈用两把双钩钳分别夹持宫颈的前后唇。如果子宫颈的阴道部不存在,那么这两个持钩将放在子宫颈外口的上面和下面。

(2)在前穹窿中线开半圆形切口(达到宫颈筋膜,2-3cm宽)。

(3)紧贴宫颈将膀胱向上推至子宫膀胱腹膜反折。

(4)在后穹窿中线开半圆形切口(2-3cm宽),沿宫颈向上推至子宫直肠腹膜反折。

(5)将前后两个切口侧面之间的宫颈旁组织向两边轻推,将血管推开以降低血管损伤6。

(6)用一条8mm的普理灵带(美国强生公司TOT带)轻轻地铺在宫颈峡部前面切口内(在主韧带上面,用指触定位法)。

(7)然后将普理灵带从宫颈峡部两侧穿出。

(8)将普理灵带在后面打结,两头各留出2到3cm。然后用黑色丝线将这个结缝合在宫颈峡部的后面。既有利于拆除缝合线时定位又可以防止它脱落。(9)两个半圆形的切口都用可吸收线缝合。

2、结果:手术相关的并发症

1. 1例在手术中发生了膀胱撕裂,膀胱修补后住院7天。

2. 2例病例在分娩时出现宫颈撕裂,原因是缝合线拆除不彻底。

3. 4例在膀胱和子宫之间的血肿(<50mL)术后一周返院抽出。

4. 4例出现了短暂尿潴留和耻骨联合痛。

3、妊娠结局:

本样本中,胎儿存活率是100%,足月分娩率是68%(表2),本报告的112例妊娠结局中,分娩之前因为并发症和拆除环扎带再次入院66例,平均妊娠时间在30.5±4.4周。这其中有52例使用注射间苯三酚治疗早产,治疗开始用间苯三酚80mg,然后接下来40mg/日维持剂量,直到妊娠36周。除了前面提到的,还有4例并发妊娠高血压,2例双胞胎,7例胎膜早破(12.5%),4例在28-30周时分娩,6例在31-35周时分娩。36周之前分娩的36例中有30例胎盘有病理性改变,2例有绒毛膜炎改变,其中1例还有临床感染的证据。最后将经阴道宫颈峡部环扎术与传统的经阴宫颈缝扎术妊娠结局进行列表比较(表3)。

表2 经阴道宫颈峡部环扎术的妊娠过程和结局

表3 经阴道宫颈峡部环扎术前后妊娠结局

4、讨论

对于狙击宫颈松弛引起的流产和早产,宫颈缝扎或环扎是必须的,已经证明环扎点位置直接影响妊娠结局,环扎点越接近宫颈内口效果越好,环扎在子宫峡部效果最好,因为峡部环扎是扎在宫颈内口上,这是符合宫颈扩张的理论,即宫颈内口一旦扩张,就势不可挡地很快展平而分娩8。

低位缝扎,缝扎点在内口以下,无法阻止其内口扩张。本报道中那些之前接受McDonald环经阴宫颈缝扎术的病例,缝扎位置明显经腹环扎的位置要低,也低于宫颈峡部环扎术。充分证明更高的环扎位点可以有效地维持妊娠,因此妊娠结局也更好。原来的报道中,将妊娠结局与之前报道的经腹宫颈环扎进行对比2-4,7。围产期生存和23周后分娩>90%,大出血腹腔脏器损伤的并发症<5%。优于该术式环扎的位点近宫颈内口处,所以也有良好的妊娠结局。经阴宫颈峡部环扎手术风险明显低于经腹环扎,没有严重的并发症,也有完美的围产期结局,在一定范围内确实可以取代经腹的方法。本报道中唯一1例有严重并发症(膀胱撕裂),因为之前多次宫颈放疗,这也说明本术式有一个重要的风险因素,也是本术式的一个局限。对于有广泛阴道疤痕(放射或者手术形成)的病例来说,经腹的方法会更好。经阴道方法另一个好处是不一定都要剖腹产。还有经阴道的方法容易实施并且对子宫大小的要求更低,这也被认为是这个术式更加困难的一个因素2。

5、总结

经阴宫颈缝扎(McDonald):位置低,失败率高,试图提高缝扎位置又容易伤及胎膜;经腹宫颈环扎(Shirodkar):位置较高,成功率高,但是手术复杂,要开腹操作,易出血,必须剖腹产;经阴宫颈峡部环扎,就是本报道的方法:位置较高,经阴完成,用的是普理灵带,能够经阴道分娩,缺点是不适合那些宫颈过于短小或有阴道疤痕者。它和经腹宫颈环扎可以互为补充,相得益彰。

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